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Página principal do site da Agência Nacional de Saúde Suplementar

A partir desta segunda-feira, os usuários de planos de saúde poderão contar com 73 novos procedimentos que passam a integrar o novo rol de cobertura mínima obrigatória a ser oferecido pelas operadoras. A Resolução Normativa nº 211, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que trata das novas regras, foi publicada no Diário Oficial da União do dia 12 de janeiro.

A medida deverá beneficiar aproximadamente de 44 milhões de usuários dos contratos assinados no Brasil a partir de 2 de janeiro de 1999, os chamados “planos novos”, quando entrou em vigor a Lei nº 9.656/98 de regulamentação do setor de saúde suplementar.

O novo rol de procedimento institui nos planos básicos de saúde itens como transplante de medula óssea doada por terceiro (transplante heterólogo), exame Pet-Scan, usado para diagnosticar câncer de pulmão, oxigenoterapia hiperbárica, implante de marcapasso e mais de 20 tipos de cirurgias torácicas por videolaparoscopia.

As consultas com especialistas também aumentam, passam de 12 para 40 sessões por ano com psicólogos; de seis para 24 com fonoaudiólogos; e de seis para 12 com terapeutas ocupacionais e nutricionistas. As consultas ficarão condicionadas ao diagnóstico e encaminhamento por médico, segundo a regulamentação.

O novo rol de cobertura também prevê a unificação dos procedimentos médicos com os procedimentos odontológicos, estabelecendo um único rol de saúde. Os usuários de planos odontológicos poderão contar com implante de prótese unitária (coroa). A RN nº 211 prevê também uma série de mudanças que, a partir desta segunda-feira, ampliarão o atendimento ao consumidor. Uma dessas é a cobertura pelos planos coletivos aos acidentes de trabalho.

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar, a nova resolução também determina cobertura integral nos casos em que as operadoras ofereçam internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, independentemente de previsão contratual. Se isso acontecer, a operadora deverá cobrir medicamentos e todos os materiais necessários. Nos outros casos em que a atenção domiciliar não substitua a internação, a cobertura estará condicionada ao contrato.

A atenção à saúde mental também teve ganho com o novo rol. Acaba o fim da limitação de 180 dias de atendimento em hospital-dia para a saúde mental, reforçando a política de substituição das internações psiquiátricas.

Reajuste

De acordo com a ANS, o reajuste desse ano, que ainda não foi divulgado, não será influenciado pelas novas coberturas. No cálculo do reajuste de 2011, a agência vai analisar os dados e avaliar se houve algum tipo de impacto. Somente depois de 12 meses de implantação é que será possível avaliar o impacto.

“Esse aumento no rol foi importante para que todos tenham acesso aos procedimentos tecnológicos”, disse a coordenadora institucional da Associação Brasileira de Defesa do Consumidor (ProTeste). Por outro lado, isso terá um custo e a preocupação da entidade é de que forma essa questão será gerenciada. “É preciso encontrar alguma fórmula para que os 44 milhões de usuários tenham condições de continuar pagando seus planos”, disse.

A última atualização do rol ocorreu em abril de 2008. A Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), entidade que representa cerca de 270 empresas privadas de assistência à saúde, chegou a entrar com pedido de liminar na tentativa de barrar a vigência do rol. Esses procedimentos, segundo a ANS, impactaram em 1,1% o valor dos planos em 2009.

Aposentado busca direitos

O aposentado José Rodrigues, 68 anos, foi um dos usuários de planos de saúde que recorreu ao Procon de Rio Preto contra a negativa de seu plano de saúde em cobrir alguns exames solicitados por seu cardiologista. Ele garante que seu tipo de plano, apesar de antigo, previa até mesmo a realização de cirurgias cardíacas.

Apesar de ter um plano considerado antigo, ou seja, aquele assinado antes de 2 de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a Lei nº 9.656/98 de regulamentação do setor de saúde suplementar, o aposentado garante que dois anos antes, a mesma operadora já havia pago todos os exames, mas desta vez, dos sete solicitados pelo médico, Rodrigues disse que autorizou apenas dois.

O restante teve de pagar do próprio bolso, uma despesa de R$ 714. A argumentação da operadora foi de que o pagamento anterior havia sido uma liberalidade e que seu plano não previa a realização daqueles exames.

Indignado, o aposentado decidiu recorrer a um órgão de defesa do consumidor. Após uma tentativa de audiência e dos representantes do plano não terem comparecido, o próprio advogado do Procon montou um processo para que o aposentado procurasse a Defensoria Pública. No entanto, não foi atendido por ter renda superior ao valor previsto para atendimento gratuito.

O aposentado deverá procurar agora o Juizado Especial Civil para tentar receber de volta o dinheiro pago a mais. “Há alguns anos foi feito um adendo de que o plano cobriria até despesa cardíaca, mas eles não quiseram cobrir os exames que são bem mais simples”, disse.

ANS contabiliza 24 reclamações

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) recebeu no ano passado 24 reclamações de usuários contra planos de saúde de Rio Preto, a maior parte por causa de negativa de procedimentos médicos. Levantamento divulgado pela Agência mostra que das 24 reclamações, a metade é referente cobertura assistencial, principalmente porque o plano se nega a cobrir um deteminado procedimento a que o usuário tem direito.

Em seguida, aparecem oito reclamações ligadas a contrato e regulamento, principalmente com relação a cláusulas abusivas ou porque o plano se recusa a fornecer uma cópia do contrato. Foram registradas também duas reclamações por aumento de mensalidade, ou seja reajustes indevidos e outra porque o plano alegava doença preexistente. A ANS também recebeu reclamação por mecanismo de regulação usado pela operadora para restringir o uso.

Foram registradas ainda outras 219 consultas principalmente sobre cobertura assistentencia (69) e 34 delas sobre contrato e regulamentação. Foram ainda 25 consultas a processos ou protocolos em andamento e 21 referentes a aumento de mensalidade. Os usuários de Rio Preto fizeram também 17 consultas sobre operadoras e planos de saúde, 11 sobre carência, 10 sobre portabilidade e nove sobre doenças ou lesões preexistentes. O restante das consultas está distribuído entre diferentes assuntos.

De acordo com a assessoria de imprensa do órgão, a partir das denúncias, a ANS entra em contato com a operadora e, caso seja necessário, faz a autuação. A ANS tenta fazer a mediação dos conflitos e, na maioria das vezes, a operadora, a partir de um primeiro contato, já admite seu erro e volta atrás. As reclamações na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) podem ser feitas pelo pela internet no endereço (www.ans.gov.br) ou pelo telefone 0800-7019656. A ligação é gratuita.

Procon registra 40 queixas

O número de reclamações dos planos de saúde de janeiro deste ano até agora no Procon de Rio Preto já chegam a 40. Isso equivale a 53,3% dos 75 casos registrados durante todo o ano passado e igualou ao número registrado durante todo o ano de 2008. De acordo com a diretora de serviços do Procon, Érika Nascimento, a maior parte das reclamações referentes a planos de saúde este ano estão ligadas a descumprimento contratual, onde se enquadram aumento abusivo e negativa de procedimentos.

Os atendentes do órgão dão orientações inicialmente pelo telefone (17) 3203-1288. No entanto, a abertura de procedimento administrativo deve ser feita pessoalmente no órgão. A operadora do plano de saúde é notificada e tem um prazo para se manifestar. Se no período não for feito um acordo entre as partes, é marcada uma audiência de conciliação.

Segundo Érika Nascimento, caso não ocorra um acordo, o Procon orienta o consumidor a procurar as vias judiciais, quer seja um Juizado Especial Cível ou o Ministério Público, dependendo do caso. O Procon funciona junto ao Poupatempo (na rua Antonio de Godoy, 3.033, Centro, em frente ao Mercadão). O usuário também pode registrar sua reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pela internet no endereço www.ans.gov.br ou pelo Disque-ANS (0800-7019656).

Consumidor deve estar informado

A coordenadora institucional da Associação Brasileira de Defesa do Consumidor (ProTeste), Maria Inês Dolci, orienta para que o consumidor fique atento às informações de seu plano, que pode diferenciar procedimentos clínicos e hospitalares. É importante que o usuário conheça todos os procedimentos cobertos pelo plano para, em casos de negativa, denunciar o caso à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e buscar orientação dos órgãos de defesa do consumidor.

“Conhecer não só os procedimentos novos, mas os anteriores é uma forma para que ele possa reclamar junto aos órgãos competentes, caso o procedimento determinado pelo médico seja negado pela operadora”, disse Maria Inês Dolci. Nos casos de usuários dos planos antigos, aqueles assinados antes de 1999, o consumidor pode buscar amparo legal no Código de Defesa do Consumidor, que considera abusivas, as cláusulas contratuais que excluem a cobertura de procedimentos necessários à assistência à saúde.